美国疼痛学会（APS）术后疼痛管理指南(翻译版)
导读
疼痛作为第五大生命体征，已经受到越来越多的关注。在外科的临床护理中，术后疼痛管理是一项十分重要的工作内容，此方面研究逐渐增加。美国疼痛协会（American Pain Society，APS）和美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）部分成员组成了一个多学科专家小组，该小组对术后疼痛管理的证据进行系统回顾后，于2016年2月发表了“术后疼痛管理指南”。很实用的指南，接下来我们一起学习一下吧。
证据回顾表明，80%的术后患者会出现急性疼痛，其中75%的患者疼痛程度为中、重度，且只有不到一半的患者术后疼痛得到了适度的缓解。虽然术后疼痛的控制现状不容乐观，但是许多围术期的干预与策略可以用来减轻和管理术后疼痛。该指南中的推荐建议，包括术前教育、围术期疼痛管理计划，多模式镇痛，组织策略、转运与出院护理几部分。具体如下：
手术前可以通过面对面指导、书面材料、影像学资料等途径对患者进行术前教育，主要内容为围术期治疗相关知识、术后疼痛的评估和报告，及术后疼痛控制目标，鼓励患者及家属参与到疼痛管理当中。对患儿及其照顾者同样需要进行术前教育，告知患者手术预后，向患儿父母讲解如何对儿童进行术后疼痛评估。
疼痛管理计划因具体手术方式、部位不同而有差异，应结合患者的手术史、疼痛治疗史、药物耐受情况、认知状态、并发症及患者的意愿制定个体化的术后疼痛管理方案。术前临床医生应充分评估患者合并疾病、慢性疼痛史、药物滥用史及既往术后治疗的原则和反应，从而指导围术期疼痛管理计划的制定。
最佳的疼痛管理需要反复进行疼痛评估，使用有效的疼痛评估工具，来观察术后疼痛治疗的反应并依此来调整治疗计划。疼痛是病人内在的主观感受，自我描述是疼痛评估的原始依据，对不能进行自我描述的患者要使用疼痛行为测量工具或从照顾者获取信息。根据生理阶段、认知水平、意识状态、教育程度、文化及语言的差异而选择不同的疼痛评估工具。
指南中列举了几种有效的评估疼痛强度工具：数字评分法 (NumericRating Scale， NRS)、 口述分级评分法 (Verbal Rating Scales， VRS) 或 词 语 描 述 量 表 (Verbal Descriptor Scale, VDS), 视 觉 模 拟 评 分 法 (Visual Analogue Scale， VAS)，面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS)；建议的疼痛评估因素：疼痛发作形式、疼痛部位、强度、疼痛性质、加重或减轻的原因、之前的治疗、疼痛的影响、疼痛评估障碍。
术后疼痛的评估应该是镇痛作用达到峰值时，一般是肠外用药的15-30分钟，或口服药物后1-2小时。非药理学的干预措施应该是在实施中或结束后立即评估。评估频率取决于多种因素，包括术式，疼痛是否减轻、药物副作用与并发症的发生情况、临床阶段的改变等，病人病情越稳定评估次数越少。此外，疼痛评估应在静息及运动两种状态下进行，运动时疼痛更严重且更难以控制。
多模式镇痛为作用于中枢或外周机制不同的多种镇静药物及技术的联合使用，同时可以结合非药理学的干预措施。在成人及儿童的术后镇痛中，应该使多用形式镇痛，或使用多种镇痛药物及技术。
联合使用经皮神经电刺激、针灸、推拿按摩或冷疗等方法，且应该把认知行为模式作为成人多形式镇痛的一部分，如冥想、催眠等。
专家组建议，医院应该形成并修订术后疼痛安全、有效交接的策略与程序。可以成立质控委员会或疼痛管理团队，最好是多学科合作。当术后疼痛控制不充分或有发生疼痛控制不充分的危险时，医院应该提供给临床医生咨询疼痛专家的机会，从疼痛专家那里学习疼痛评估与管理技能。疼痛控制具有挑战，特别是慢性疼痛、持续急性疼痛、药物过敏者。对于椎管内麻醉和持续局部阻滞的患者，要有一组接受训练与教育的医护工作者负责，确保治疗的安全有效。
在疼痛管理计划中，对所有的患者及家属进行宣教，包括出院后镇痛药物的减量。向患者讲解如何安全用药、不良反应的观察、定期随访及日常活动等。对术后回家的病人这种健康教育尤其重要，告知患者，联合其他中枢抑制药可能会发生不良反应甚至导致死亡；与患者商讨药物如何减量，术后急性疼痛可能在最初几天后消失，但是慢性疼痛可能持续几个月。对于一些微创手术的患者，可能使用扑热息痛或者NSAIDS或在在这两种药物使用前少量阿片类药物就足够了。术前没有应用阿片类药物，术后持续1到2周的患者要逐渐减量，每天20%-25%，术前应用阿片类药物的患者应该教会他们如何减量到他们目标剂量。
总结
最佳的疼痛管理应该是在术前对患者进行综合性评估，针对患者具体情况和手术类型形成个体化的疼痛管理计划，后期根据再评估的结果与需要及时调整。在这术后疼痛管理过程中，专家组建议使用多模式镇痛。
（编者： 北京大学人民医院 李硕）
参考文献：
Roger Chou,D.B.G.Y.,etal.Guideline_Managementof Postoperative Pain. 2016. 2(17): p. 131-157.
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